La necesidad de capacidad quirúrgica es innegable, en particular en el sistema público donde las listas de espera no dejan de crecer. La pandemia no ha hecho más que empeorar la situación debido a las cancelaciones de cirugías electivas (casi 12.000 cirugías canceladas en 3 meses en Chile), esto sumado a que muchos pacientes postergaron o cancelaron controles y consultas (82% de chilenos declara haber postergado una atención), lo que puede llevar a complicaciones y a seguir agrandando las listas de espera.
Sin embargo, la respuesta no está en construir más hospitales ni más quirófanos, si así lo hicieran, aún se necesitarían más especialistas, enfermeras, TENS, y todos los integrantes del equipo quirúrgico. Por lo tanto, lo que se puede hacer, así como sugiere la evidencia, es gestionar de mejor manera los recursos que se tienen, para lo cual se hace indispensable contar con Indicadores que permitan evaluar no sólo los resultados sino la eficiencia de los Pabellones.
"Lo que no se define no se puede medir. Lo que no se mide, no se puede mejorar" - William Thomson, Lord Kelvin
Tener métricas o indicadores es esencial para el funcionamiento eficiente de los pabellones. Los indicadores o métricas claves (KPI) son considerados como nuestros “semáforos” que indican cómo vamos en relación a los objetivos que se han planteado; sin embargo, manejar KPI no es lo único necesario. Lograr (y mantener) la excelencia operacional requiere un líder empoderado que pueda impulsar políticas efectivas, estimular e inspirar a su equipo de trabajo y considerar la perspectiva operativa (entiéndase, de los clínicos de primera línea) al momento de generar e impulsar esas políticas.
Cómo ser más eficientes y seguros es una cuestión de todo quién lidere o gestione un área quirúrgica. Por lo tanto, la siguiente pregunta es por dónde partir y qué medir. Los indicadores pueden dividirse en: de volumen, de utilización, operacionales o financieros. Daremos foco particular a los operacionales, también llamados de proceso, puesto que estos son los más accionables (versus otros indicadores, que son impactados). Desde esa perspectiva, los indicadores operativos más relevantes del área quirúrgica que, según tanto la evidencia como la experiencia, pueden permitir mejorar las prácticas de Pabellones son: Suspensiones, Atraso de cirugía de primera hora y Recambio. Y son estos indicadores en los que nos enfocaremos, fundamentalmente porque son métricas que incorporan el proceso perioperatorio de principio a fin, identifican los tiempos claves del “día quirúrgico” e involucran a varios participantes del proceso, permitiendo generar no solo un bloque quirúrgico más eficiente sino una secuencia de eventos empujados por las mismas personas que participan en dicho proceso.
No olvidar que los indicadores no cuentan toda la historia, incluso los más sencillos tienen muchas capas e interpretaciones. Los expertos concuerdan que es necesario ir más allá del indicador y preguntarse por qué se obtuvo ese resultado. ¿El Recambio es muy alto porque el proceso de limpieza es ineficiente, por problemas con equipos o porque el cirujano fue a ver pacientes entre cirugías?
Suspensiones
Las suspensiones o cancelaciones son aquellas cirugías que estaban programadas pero que no se realizaron (ya sea porque se pospusieron o cancelaron) y que, como consecuencia, dejan un espacio no utilizado en la tabla de programación. Este indicador suele medirse en forma de porcentaje, dado que distintos meses tienen distinto volumen quirúrgico.
Cómo considerar cuando una cirugía es suspendida (y no reprogramada) varía de institución a institución, pero en general hay dos posibilidades: se consideran solo las que se suspenden el mismo día en que están programadas, o se consideran las que se suspenden desde alguna hora del día hábil previo en que están programadas. Qué hora sea la adecuada, dependerá de la rapidez del equipo de programación para poder aprovechar el espacio dejado por la cirugía suspendida. Si no son capaces de agendar otra cirugía para el día siguiente a las 15.00 horas (por ejemplo), la hora de corte tendrá que ser antes.
En Chile, el porcentaje de suspensión en instituciones públicas varía entre 4% y un 22%, teniendo como promedio un 12%.
Según los compromisos de gestión dentro de los objetivos estratégicos del Ministerio de Salud, el porcentaje de suspensiones debe ser menor o igual a 7%. Sin embargo, es deseable lograr menos de un 5% suspensiones
Las posibles causas de suspensión son muchas, incluyendo causas médicas como no médicas, como que los exámenes salieron alterados, la condición del paciente cambió, el paciente no cumplió con el ayuno o dejar de tomar ciertos medicamentos, se atrasó la cirugía anterior, no hay camas en recuperación o en unidades críticas (que con la pandemia es probable), incluso que simplemente el paciente no se presentó. Dependerá de la institución generar un registro que permita entender las causas y buscar alternativas para evitar aquellas que sean evitables.
Algunas de las medidas para disminuir las suspensiones pueden ser:
Contar con un programa pre quirúrgico que haga el seguimiento y acompañamiento del paciente desde la indicación quirúrgica.
Programas de educación de paciente (puede estar asociado al seguimiento).
Protocolos estandarizados para la obtención y revisión de exámenes prequirúrgicos.
Atraso de cirugía de primera hora
Este indicador es bastante auto explicativo. Es el atraso de la primera cirugía programada del día. Es uno de los indicadores más relevantes para el buen funcionamiento de los pabellones. Monitorear el atraso de la primera cirugía del día es más relevante que monitorear las demás, pues puede generar un efecto en cadena de atrasos en el resto de las cirugías programadas para ese día, incluso pudiendo generar suspensiones de las últimas cirugías o que el fin de la cirugía se extienda más allá de los horarios de funcionamiento normal del Pabellón, llevando a la generación de horas extra y una disminución en la calidad de vida del equipo humano. Puede medirse en minutos de atraso promedio o en un porcentaje de cirugías que comienzan oportunamente (cirugías de primera hora que comenzaron a la hora adecuada dividido por el total de las cirugías de primera hora), considerando que normalmente se otorgan 15 minutos de gracia respecto a la hora programada. No es absurdo considerar ambos, especialmente cuando no hay monitoreo y es esperable que la mayoría de las cirugías de primera hora comiencen con atraso, por lo que estar atentos al indicador general de porcentaje de cirugías con atraso y a los minutos de atraso, otorga una mirada general y una mirada particular.
En Chile, el promedio de minutos de atraso de cirugía de primera hora en instituciones públicas varía entre 15 minutos y 1.5 horas, teniendo como promedio 40 minutos. De todas maneras, es deseable lograr que 90% de las cirugías de primera hora comiencen oportunamente.
Como ya se ha mencionado, es importante lograr comprender las causas de atraso, en particular identificar si son por el paciente o por el personal. Estas causas pueden incluir atraso del paciente, demora en el proceso de admisión, falta de documentos (como consentimiento informado), falta de equipos, atraso de integrantes del equipo quirúrgico, entre otras. La correcta identificación y registro de estas causas son clave para poder disminuir los atrasos.
Algunas de las medidas para disminuir el atraso de cirugía de primera hora pueden ser:
Procesos de preadmisión antes del día de la cirugía para mejorar el flujo el día programado
Contacto con los pacientes para asegurar que tengan la documentación
Procurar que los horarios de ingreso del personal y que sea adecuado con la hora de inicio de las cirugías, que no se traslapen con etapas del proceso. Así mismo, cuidar el horario en que los pacientes deben llegar.
Unidades prequirúrgicas para acelerar el proceso cuando lleguen los pacientes.
Recambio
El recambio se refiere al tiempo entre que sale un paciente del pabellón y entra el siguiente. Incluye las actividades de limpieza e higiene del pabellón, "desarmar" la cirugía anterior y preparar la siguiente, con los equipos, insumos e instrumental necesario resguardando las políticas y procedimientos de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud. En algunos casos se hace una diferencia con el tiempo que toma el pabellón en estar listo y el tiempo en que demora el paciente en entrar desde que el pabellón está listo, buscando diferenciar las causas. Esto puede tener sentido en algunos casos, pero en general es suficiente medir el tiempo entre la salida de un paciente y la entrada del siguiente, como se describe.
Una de las consideraciones a la hora de evaluar este indicador, es cuándo considerar que es un recambio y cuándo considerar que es un espacio en la tabla (que está programada de esa forma). Algunos sistemas permiten identificar esta situación, pero la mayoría no tiene un identificador que permita diferenciarlas, lo que lleva a tener que decidir cuál es el tiempo máximo que se considerará recambio. Este tiempo variará dependiendo de las características de cada institución, pero un límite de 2 horas, es decir, que tiempos entre cirugías de más de 2 horas no se consideren como “recambio”, es razonable.
En Chile, el promedio de minutos de recambio en instituciones públicas se reportó en 26 minutos. El ideal debiese ser apuntar a un recambio de 20 minutos promedio.
Dentro de las causas más destacadas, se encuentran problemas con los equipamientos de pabellón, falta de insumos o instrumental y descoordinaciones en el equipo quirúrgico.
Algunas de las medidas para disminuir el recambio pueden ser:
Uso de "listas de chequeo" y protocolos anticipados de las necesidades de cada cirugía en términos de equipos, instrumental, insumos, etc.
Manejar "Equipos de recambio", especializados en limpieza y preparación de pabellón
Programar las cirugías según cirujano o especialidad, disminuyendo los tiempos de preparación
Botiquines satélites para disminuir desplazamiento en la búsqueda de fármacos
En el marco de un plan de gestión y presupuesto, así como de cultura de seguridad de pacientes en un área quirúrgica, es fundamental contar con definición, medición y, en general, el uso de indicadores o KPI´s, especialmente considerando el volumen, el riesgo inherente y los costos asociados a esta área. Los indicadores mencionados en este artículo destacan por su relevancia en la gestión de pabellones, lo que no quita que también sea aconsejable utilizar indicadores como utilización de pabellones, precisión de agendamiento, volumen de casos por día/mes o indicadores económicos.
Es relevante recordar dos cosas; primero, que los indicadores, a pesar de su utilidad, solo cuentan una parte de la historia. Es necesario indagar en las causas para entender mejor la situación, por lo que dichas causas deben ser registradas y luego, evaluadas. En segundo lugar, la utilización de metodologías de mejora de proceso (como Lean o Lean Six Sigma) permiten mejorar los resultados de estos indicadores de manera eficiente y eficaz, aprovechando los conocimientos y experiencia de las personas que viven el proceso.
Muchas veces la gestión se ve como algo alejado de lo clínico, asociado a roles administrativos o "ingenieriles" y por la misma razón, se ve como secundario, después de lo netamente clínico. Pero en realidad, ambas áreas son necesarias para el buen funcionamiento de una institución de salud, por lo que la inclusión de profesionales de salud en áreas administrativas o de gestión, con el entrenamiento o formación adecuada, puede traer grandes beneficios en términos de eficiencia, seguridad y calidad de atención.
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Un agradecimiento especial a Constanza Ferdinand por sus aportes a este artículo.
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